6 大輔助牽引技術(shù)：讓內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)變得簡(jiǎn)單

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）因其完整切除率高，安全性好，目前已成為廣為接受的胃腸道早癌微創(chuàng)治療術(shù)式。其基本術(shù)式分三步：即黏膜下注射，病變周圍黏膜的環(huán)形切開和病變黏膜下組織的剝離。

對(duì)一些 ESD 治療困難部位的病灶，通常采取反復(fù)的黏膜下注射，雖為后續(xù)剝離操作提供了有限的手術(shù)視野，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，增加了出血、穿孔危險(xiǎn)。另一種簡(jiǎn)單的方案是根據(jù)重力的方向嘗試調(diào)整病人體位，使剝離面獲得理想的張力，并提供良好操作視野，但病人可選擇體位有限，限制了使用效果。

因此如何在術(shù)中取得良好「手術(shù)視野」，實(shí)現(xiàn)安全、精確切割和剝離操作的方法成為解決上述問(wèn)題的關(guān)鍵。

受外科牽拉技術(shù)啟發(fā)，各種內(nèi)鏡輔助牽引技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。按牽引力來(lái)源的部位可大致分為體內(nèi)牽引和體外牽引；按牽引裝置構(gòu)成又可分為金屬夾絲線聯(lián)合牽引技術(shù)、金屬夾彈力圈聯(lián)合牽引技術(shù)、S-O 金屬夾牽引技術(shù)、磁力錨技術(shù)等。

本文就當(dāng)前出現(xiàn)的各種相關(guān)牽引技術(shù)的優(yōu)、劣勢(shì)進(jìn)行綜述，以期為臨床抉擇提供參考。

金屬夾絲線聯(lián)合牽引技術(shù)

目前應(yīng)用最為廣泛的方法之一，在食管、胃、十二指腸和結(jié)腸手術(shù)中均有應(yīng)用。其技術(shù)要點(diǎn)為：

1. 在體外將絲線結(jié)扎于金屬夾雙側(cè)夾臂之間，通過(guò)內(nèi)鏡治療通道，將金屬夾固定夾閉在已切開邊緣的病灶上（圖 1a）。輕拉絲線用于保持適度張力，使得病灶被充分拎起，而后實(shí)施完整剝離。但因其牽引方向有限，難以向病變的對(duì)側(cè)（肛側(cè)）方向施力。

2. 后來(lái)有學(xué)者對(duì)上述方法做了改進(jìn)，即在第一個(gè)金屬夾的對(duì)側(cè)黏膜壁上固定另一個(gè)金屬夾，將結(jié)扎于第一個(gè)金屬夾的絲線從此處繞過(guò)，產(chǎn)生類似 「滑輪組」效應(yīng)，以期獲得肛側(cè)方向拉力（圖 1b）。

3. 另外一種更直接的方式是，把第二枚金屬夾與絲線同時(shí)固定于對(duì)側(cè)黏膜上，使剝離組織產(chǎn)生來(lái)自對(duì)側(cè)的張力，見(jiàn)圖 1c。但此種方法仍存不足，一是絲線本身只能提供定向拉力；二是絲線本身沒(méi)有收縮性，隨著剝離面的加大，絲線的張力會(huì)減小，其作用會(huì)隨之減弱或消失。

圖 1  金屬夾絲線聯(lián)合牽引技術(shù)的不同變體（1a. 直接絲線牽引法；1b. 利用「滑輪組」效應(yīng)的絲線牽引法；1c. 對(duì)側(cè)絲線牽引法）

此方法原理較為簡(jiǎn)單，可操作性較好，材料也比較容易獲得，絲線、尼龍線、牙線均可充當(dāng)拉線材料。有隨機(jī)對(duì)照研究顯示，同傳統(tǒng) ESD 相比，其縮短了操作時(shí)間，也減少了黏膜下注射次數(shù)，但在操作過(guò)程中可能有金屬夾脫落問(wèn)題。

金屬夾彈力圈聯(lián)合牽引技術(shù)

金屬夾彈力圈聯(lián)合牽引技術(shù)為一種體內(nèi)牽引技術(shù)，相對(duì)于拉線而言，彈力圈依靠自身的延伸即可在體內(nèi)提供作用力。由于不需提供外力，可不受解剖位置和消化道管腔大小的限制，特別適用于 ESD 手術(shù)操作困難位置 。

該彈力圈所使用的材質(zhì)已在臨床廣泛使用，如食管靜脈曲線套扎器的 O 型圈、外科無(wú)菌手套等，其在體內(nèi)性質(zhì)穩(wěn)定，不會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。

實(shí)際操作中，在體外以 3.0 絲線將醫(yī)用彈力圈扎于金屬夾一側(cè)臂上，而后與金屬夾一起收納于釋放器鞘內(nèi)（圖 2a）；在體內(nèi)完成預(yù)分離黏膜后，將金屬夾固定于病灶邊緣，第二個(gè)金屬夾側(cè)臂穿過(guò)彈力圈固定于病灶對(duì)側(cè)邊緣（圖 2b-c）；病灶表層黏膜遂因彈力作用外翻，暴露視野（圖 2d）。

術(shù)后，輔助器械連標(biāo)本回收。考慮到彈力圈要預(yù)收納于鞘內(nèi)，以及后期易操作性，此圈折疊和展開后的理想半徑分為 2 mm 和 5 mm，結(jié)扎所用的絲線為紅色，以便與手術(shù)背景產(chǎn)生對(duì)比。

圖 2 金屬夾絲線聯(lián)合牽引技術(shù)的流程圖（2a. 金屬夾和彈力圈在體外收納于釋放器鞘內(nèi)；圖 2b. 附有彈力圈的首枚金屬夾夾閉于預(yù)分離黏膜上；圖 2c. 第二枚金屬夾穿過(guò)彈力圈固定于對(duì)側(cè)分離黏膜；圖 2d. 兩枚金屬夾依靠彈力作用翻起黏膜，暴露視野）

S-O 金屬夾牽引技術(shù)

2009 年兩位日本學(xué)者 Sakamoto 和 Osada 以彈簧、金屬夾和尼龍圈為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)出另一種體內(nèi)牽引技術(shù)，并以兩人名字的首字母命名為 S-O 金屬夾牽引技術(shù)。該方法由金屬夾彈力圈聯(lián)合牽引法衍變而來(lái)，以彈簧替代彈力圈，力求獲得更大的伸縮性，來(lái)適應(yīng)大的、表淺性的結(jié)腸早期腫瘤的 ESD 切除（圖 3）。

本裝置中的彈簧長(zhǎng)度為 7 mm, 寬度為 1.8 mm，1 g 以上的力可使彈簧產(chǎn)生形變，最大伸展長(zhǎng)度為 10 倍，最大可承拉力為 20 g。完成黏膜剝離后，用內(nèi)鏡剪剪開尼龍圈，隨標(biāo)本取出。臨床前瞻性的對(duì)照研究顯示，此方法實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、腫瘤整塊切除率和安全性均優(yōu)于對(duì)照組。

圖 3  S-O 金屬夾構(gòu)成及牽拉模式圖（3a. S-O 金屬夾構(gòu)造圖；3b. S-O 金屬夾牽拉模式圖）

磁力錨牽引技術(shù)

依靠磁場(chǎng)產(chǎn)生的磁力為 ESD 操作提供不同角度、方向和大小的牽引力是一項(xiàng)非常有創(chuàng)造性的設(shè)想，將一塊小磁鐵捆綁于一個(gè)金屬夾或兩個(gè)金屬夾之間的結(jié)扎線上，以單/雙通道內(nèi)鏡將其固定既定位置后，在體外用另一塊磁鐵對(duì)其產(chǎn)生磁力，對(duì)整個(gè)剝離過(guò)程實(shí)施牽拉。

這項(xiàng)技術(shù)自發(fā)明以來(lái)，歷經(jīng)多次改進(jìn)。磁鐵種類可分為電磁鐵、釤鈷稀土永磁及釹稀土磁鐵，而后者是目前磁力最強(qiáng)的磁性材料，包被于磁鐵表面可防止人體組織對(duì)鎳過(guò)敏。體外磁鐵形狀可為正方形、圓柱形或碟狀，而體內(nèi)磁鐵則為易于捆扎的環(huán)形。磁鐵的錨點(diǎn)可分為單錨點(diǎn)和雙錨點(diǎn)，后者視野更開闊（圖 4）。

需注意的是，由于磁鐵之間磁力的產(chǎn)生大小通常與其體積和距離相關(guān)，在行胃體后壁 ESD 手術(shù)時(shí)，應(yīng)加大體外和體內(nèi)磁鐵的體積或數(shù)量，但磁鐵數(shù)量增加可能妨礙操作視野。

目前，磁力錨牽引技術(shù)的所應(yīng)用的體外磁鐵已配備制式可伸縮臂（日本 SFC Co Ltd 公司，F(xiàn)A-M-VC2）以減輕助手工作量，平臺(tái)組裝平均時(shí)間僅為 4 分鐘，手術(shù)時(shí)間也較對(duì)照組縮短。但整個(gè)系統(tǒng)價(jià)格較貴，相關(guān)研究也僅限于在動(dòng)物的胃中，亟待進(jìn)一步研究證實(shí)。

圖 4  磁力錨牽引技術(shù)的不同變體（4a. 使用單錨點(diǎn)磁力錨牽引技術(shù)的流程圖；4b. 使用雙錨點(diǎn)磁力錨牽引技術(shù)的流程圖，因形成三角形平面，磁鐵處于頂點(diǎn)，故遠(yuǎn)離剝離面，能提供更廣闊視野）

鉗牽引技術(shù)

鉗牽引技術(shù)作為一種體外牽引技術(shù)，有著自身優(yōu)勢(shì)：

1. 具備硬式材料的特性，即可對(duì)靶組織實(shí)施「拉」、「推」、「挑」以及「旋轉(zhuǎn)」等其它牽引技術(shù)無(wú)法比擬的多種動(dòng)作，達(dá)到最佳牽引效果；

2. 可反復(fù)鉗夾組織及更換牽拉點(diǎn)，達(dá)成術(shù)者和助手手術(shù)意向；

3. 撤收方便，并可幫助回收手術(shù)標(biāo)本 。

臨床操作中，實(shí)現(xiàn)該方法的第一步和首要步驟是將牽引鉗在內(nèi)鏡引導(dǎo)下送入既定位置，采用單通道內(nèi)鏡時(shí)，可外附于鏡身，以自制的鞘或另一把內(nèi)置于活檢孔道的鉗子固定（圖 5a-b）。如采用雙通道內(nèi)鏡，則可通過(guò)其中一活檢孔道送入實(shí)施牽拉，另一孔道送入電刀實(shí)施剝離操作（圖 5c）。

目前已設(shè)計(jì)出專業(yè)內(nèi)鏡如 R-scope 滿足這一需求，兩個(gè)腔道內(nèi)器械在把手和抬舉器控制之下可分別做縱向及橫向運(yùn)動(dòng)，另外鏡身還具有多層折疊功能，極大的方便了手術(shù)操作。不足之處是，多孔道設(shè)計(jì)使鏡身較粗（14.3 mm），不適合處理一些需大幅度反轉(zhuǎn)鏡身的病變。

此外，還可采用經(jīng)皮經(jīng)胃的方法置入牽拉鉗（圖 5d）。但因該方法使手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間延長(zhǎng)且創(chuàng)傷較大，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，目前僅處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。

圖 5 體內(nèi)/外鉗牽引技術(shù)應(yīng)用原理圖（5a. 采用自制鞘將鉗身固定于鏡身上，通常為鏡下視野 12 點(diǎn)位；5b. 以另一預(yù)置于活檢通道內(nèi)的鉗子固定牽引鉗，送到預(yù)定位置后可撤收內(nèi)置鉗，更換手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)操作；5c. 雙活檢通道內(nèi)鏡可在一條內(nèi)鏡下進(jìn)行牽拉和手術(shù)操作，無(wú)須更換器械，縮短操作時(shí)間；5d. 體外經(jīng)皮經(jīng)胃法牽拉法示意圖）

此外，一些學(xué)者嘗試對(duì)牽拉鉗進(jìn)行改進(jìn)，賦予其更多自調(diào)功能，其中的典型代表是 Anubiscope（德國(guó) Karl Storz 公司），該內(nèi)鏡附件的直徑為 3.7 mm，有一可調(diào)式的遠(yuǎn)端，通過(guò)其近端手柄的控制，可在垂直的 2 個(gè)方向做 100°彎曲，加之其旋轉(zhuǎn)、拉及推功能，可最大程度發(fā)揮其牽拉效果。

機(jī)器人牽引技術(shù)

得益于機(jī)器視覺(jué)、機(jī)電一體化和人工智能技術(shù)的發(fā)展，可進(jìn)行 ESD 操作的主從式經(jīng)腔道內(nèi)鏡機(jī)器人（master and slave transluminal endoscopic robot, MASTER）已步入內(nèi)鏡領(lǐng)域并在多次的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中均有良好表現(xiàn)。

MASTER 主要由三部分構(gòu)成：控制端、遠(yuǎn)程工作站和工作端。其將傳統(tǒng)的 ESD 的工作分為兩部分，即一名醫(yī)師操作控制端，雙手負(fù)責(zé)內(nèi)鏡前端的器械操作，完成牽拉、切割、剝離等多種操作，另一名內(nèi)鏡醫(yī)師僅負(fù)責(zé)控制鏡身來(lái)完成整個(gè)手術(shù)，大大減輕了醫(yī)生工作量。

此外，MASTER 所獨(dú)有的觸覺(jué)反饋功能可在無(wú)視野情況下感知有無(wú)組織接觸，提高了操作的安全性。由于內(nèi)鏡機(jī)器人是人機(jī)交互系統(tǒng)，在處理手術(shù)中復(fù)雜和意外情況時(shí)，仍需傳統(tǒng)內(nèi)鏡進(jìn)行補(bǔ)充，因此還有很長(zhǎng)的路要走。

最后筆者認(rèn)為，在臨床應(yīng)用相關(guān) ESD 牽拉技術(shù)時(shí)還需要注意以下幾點(diǎn)：

1. 仍不能忽視重力和透明帽在 ESD 手術(shù)中的潛在牽引作用，尤其在深部腸道 ESD 手術(shù)中，因?yàn)橐壮神鹊哪c腔走形和較多的結(jié)腸皺襞使一些牽拉技術(shù)難以發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。因此，要根據(jù)腸腔殘留液體方向判斷正確的體位（病變位于液體對(duì)側(cè)時(shí)），以使剝離面在重力作用下獲得理想的張力 。

早期由于剝離量較少，重力作用發(fā)揮不明顯。此過(guò)程中可以利用透明帽的頂撐作用或在黏膜下層追加注液體墊的方式予以改善。 隨著剝離量增多，重力作用凸顯，視野逐漸清晰，術(shù)程隨之加快。

2. 輔助牽引技術(shù)使用需要有充分的病例評(píng)估、手術(shù)預(yù)案和物質(zhì)準(zhǔn)備。病例上通常選擇一些常規(guī)手術(shù)難以湊效病例，如解剖位置困難、病變纖維化。術(shù)前要制定好手術(shù)路徑，相關(guān)人員要完善相關(guān)器材準(zhǔn)備，以簡(jiǎn)單、省時(shí)、經(jīng)濟(jì)為原則。

3. 需要良好的團(tuán)體協(xié)作，術(shù)者、助手、麻醉師要進(jìn)行良好溝通，能及時(shí)應(yīng)對(duì)術(shù)中的突發(fā)情況，最大限度減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，在臨床應(yīng)用相關(guān) ESD 牽拉技術(shù)時(shí)，我們要充分把握其適應(yīng)證，同時(shí)也期待更簡(jiǎn)捷、合理的平臺(tái)及相應(yīng)操作指南推出，為其普遍使用奠定基礎(chǔ)。